Ongevallen registratie – Medewerkers

Wanneer vul je dit formulier in?

Wanneer er eerste hulp moet worden verleend. Denk hierbij na of het ook echt nodig is om deze in te vullen.

Ingevuld door*

Op welke groep gebeurde het ongeval?*

Datum ongeval*

Datum registratie*

Welk(e) Medewerker(s) was/waren bij het ongeval betrokken?

Voor een goed inzicht is het belangrijk om te weten welke medewerkers betrokken waren bij dit ongeval. Deze gegevens worden niet gebruikt voor andere doeleinden dan alleen om de veiligheid van de medewerkers bij de Boshut Kinderopvang te garanderen.

Naam Medewerker(s)*

Waar vond het ongeval plaats?*

Hoe onstond het letsel?*

Waar was je medewerker mee bezig?*

Beschrijf het ongeval in je eigen woorden*

Wat voor letsel heb je opgelopen?*

Wat is het lichaamsdeel waaraan je letsel hebt opgelopen?*

Hoofd
Nek
Arm (inclusief schouders, sleutelbeen)
Romp (inclusief rug)
Been (inclusief heup)

Ben je naar aanleiding van het ongeval behandeld?*

Nee
Ja, door BHV-er/ EHBO-er
Ja, door de huisarts
Ja, door Spoedeisende Hulp
Kind opgenomen in het ziekenhuis

Hoe kan het ongeval in de toekomst worden voorkomen?*

Ongevallen registratie - Medewerkers

Ongevallen registratie – Medewerkers

Wanneer vul je dit formulier in?

Welk(e) Medewerker(s) was/waren bij het ongeval betrokken?